1.义诊活动备案表（两份）
3.参加义诊医师、护士资格证书（复印件）
4.义诊组织单位原则上应组织本地区的医务人员在本地区范围内举行义诊，在开展义诊活动前15-30日向义诊所在地旗县级卫生健康行政部门备案；
5.需跨旗县、盟市、省市自治区组织义诊时，组织单位应在开展义诊活动前15-30日分别向其所在地旗县卫生健康行政部和义诊所在地盟市卫生健康行政部门备案。
附件：
义诊活动备案表
组织单位 | |||
联系人 | 联系电话 | ||
义诊主题 | |||
义诊地点 | |||
义诊科目 | |||
参加义诊医务人员数 | |||
义诊宣传形式及内容 | |||
义诊组织单位法定代表人责任承诺内容 | 1、严格按照上述备案项目内容开展义诊活动； 2、义诊中不从事商业活动，不在义诊活动中推销药品、医疗器械、保健品等，不非法作医疗、药品、医疗器械、保健品等广告或从事其他商业活动，不误导、欺骗群众； 3、不聘请、雇佣非医务人员提供医疗、预防、保健咨询。不从事封建迷信活动及其他违反法规的活动； 4、医务人员参加义诊需经所在医疗、预防、保健机构批准，并在义诊时佩戴所在机构统一印刷的胸卡； 5、不妨碍公共秩序，在城镇公共场所开展义诊须提供城管等部门的同意书； 6、接受卫生健康行政部门的监督和管理。 | ||
法定代表人（负责人）签字 | |||
审批机关意见 | |||
注：本表一式两份,卫生行政部门留存一份，义诊机构留存一份
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