1

新城区助产机构

2023年2月8日、9日全天

内蒙古妇幼保健院

2023年2月10日全天

联勤保障部队九六九医院

2

玉泉区助产机构

2023年2月13日全天

呼市第一医院

2023年2月14日全天

呼市第二医院

2023年2月15日上午

呼和浩特市妇幼保健院

3

2023年2月15日下午

汇总

4

新城区

2023年2月16日全天

5

玉泉区

2023年2月17日全天

6

托  县

2023年2月20日、21日全天

检查时间：

1.助产机构上午8:30，下午2；30开始

2.新城区、玉泉区妇幼保健计划生育服务中心上午8:30，下午2；30开始

3.托县妇幼保健计划生育服务中心上午9:00，下午2；30开始

呼市妇幼保健院

郑玉龙

副院长

呼市妇幼保健院

刘桂英

群保科主任

呼市妇幼保健院

郑玉虎

群保科副主任

新城区卫生健康委

薛  冰

妇幼科科长

玉泉区卫生健康委

陆占林

妇幼科科长

托县卫生健康委

许美鲜

妇幼科科长

组织管理

（20分）

组织领导（5分）

1.制定本地区项目实施方案/服务规范；

2.成立项目领导小组和技术指导小组；

3.对基层有促进项目工作开展的记录。

医疗机构、项目医院提供的有关文件资料

1.有正式文件：2分

2.有项目领导小组：1分；

3.有技术指导小组：1分

3.有对基层促进项目工作开展的记录：1分

制度建设（5分）

1.工作制度；

2.培训制度；

3.督导制度；

4.信息管理制度；

5.信息安全制度。

6.例会制度。

7.出生缺陷上报制度。

妇幼保健计划生育服务中心提供有关文件资料

1.有工作制度：1分

2.有培训制度：0.5分

3.有督导制度：1分

4.有信息管理制度：0.5分

5.有信息安全制度：0.5分

6.例会制度：1分

7.出生缺陷上报制度：0.5分

业务培训（4分）

对项目实施机构或基层服务机构相关人员进行培训。

妇幼保健计划生育服务中心提供有关文件或资料

1.有培训通知：1分

2.有培训课件或培训资料：0.5分

3.有签到册：1分

4.有培训考试卷：0.5分

5.有培训小结或简报等（附照片）：1分

监督指导（6分）

对项目实施机构或基层服务机构进行项目监督指导、质量控制。

妇幼保健计划生育服务中心提供有关文件或资料

1.有监督指导通知：1分

2.有监督指导方案或细则：2分

3.有监督指导记录（有原始记录得分）：1分

4.有监督指导总结或报告：2分

免费婚前医学检查项目（65分）

1.免费婚前医学检查符合率（20分）

核查享受免费婚检人群是否符合要求（至少有一方为本地户籍）。

1.每旗县区现场抽取一个月免费婚检资料，核查了解户口情况,留底资料都在当地服务大厅，保健所无（如身份证或户口本复印件、登记留底资料等）进行核查。（保健所一般核查婚检表）

2.每旗县区随机抽查不失访的接受婚检的青年男女，核对真实性，不真实的按要求扣分。

1.率指标10分：

得分=抽查的免费婚前医学检查符合率/100%×10分。

2.真实性10分:

其中一份不真实档案扣2分，扣完为止。

2.婚前医学检查内容符合率（15分）

核查免费婚检项目及内容是否按要求完全开展，有无漏检项目。

1.现场抽取婚检机构的婚前医学检查表进行核查。

2.每旗县区随机抽查，婚前医学检查表进行核查。

3.现场核查婚检机构网络登记情况。

得分=抽查的婚前医学检查内容符合率/100%×15分。

3.婚检机构符合情况（20分）

核查县级婚检机构建设符合情况。

根据婚检机构校验表进行现场核查。

一大项不符合扣2分，扣完为止。

4.2022年婚检率达标情况（10分）

达到80%以上为达标。

1.是

2.否，如没有达到，请记录未完成的详细原因。

80%以上满分；

75-80%扣1分；

70-75%扣2分；

65-70分扣3分；

60-65%分扣4分；

60%以下不得分。

增补叶酸预防神经管缺陷项目（70分）

叶酸服用依存符合率（20分）

核查叶酸服用妇女中叶酸服用依存符合情况。

抽查半年内叶酸服用依存人数进行核查

叶酸服用依存人数指新增孕中期孕妇中，怀孕前服用小剂量叶酸，从开始服用至怀孕头三个月连续的天数中服用天数占80%及以上的人数。

1.现场抽取村卫生室叶酸发放随访表进行核查。

2.每旗县区随机抽查，不失访叶酸发放随访卡，核对真实性，不真实的按要求扣分。

3.现场核查有无摆放宣传材料。

1.率指标10分:

得分=核查符合人数/上报人数×100%×15分；

2.真实性10分:

其中一份不真实档案扣2分，扣完为止。

2021年叶酸服用率、叶酸服用依从率、叶酸知识知晓率达标情况（20分）

叶酸服用率=叶酸服用人数/叶酸应服用人数×100%，要求达到90%及以上。

服用依从率=服用依从人数/新增叶酸服用人数 ×100%，要求达到70%以上。

叶酸知识知晓率=知晓人数/调查人数×100%，要求达到80%及以上。

1.是；

2.否，如没有达到，请记录未完成的详细原因。

一条不达标扣10分。

任务完成情况

(20分)

应按照呼市下达的任务量100%完成。

1.是；

2.否，如没有完成，请记录未完成的详细原因。

100%得满分；

90%-99%扣2分；

80-89%扣4分；

80以下不得分。

叶酸片管理（10分）

1.接收发放有记录，经核实数量一致。

2.各保健所有督导，并有记录。

1.查看接收发放表，并核算数量。

2.查看各保健所督导记录。

满分10分：

一项不达标扣5分

预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目（60分）

预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目（60分）

助

产

机

构

（35分）

助

产

机

构

（35分）

孕妇艾梅乙阳性个案上报率（6分）

个案要求100%上报。

1.核查艾梅乙信息管理系统及纸质报表。

2.查看门诊检测登记本及检验科阳性结果登记本，核实艾滋、梅毒和乙肝阳性孕妇上报情况。

满分6分：

抽查的孕妇梅毒阳性个案上报率100%，

其中漏报1例扣1分，扣完为止。

艾梅乙孕产妇转介管理（6分）

对艾梅乙孕产妇是否转介到位，要求100%转介

核查转介记录。

满分6分：

记录是否完整，转介是否落实。   是 得6分； 否不得分

艾梅乙早检率（6分）

各机构及旗县区的早检率达到95%以上。

依据各旗县区管理机构留底报表数据进行核对

满分6分

指标达到要求得满分，每降低1%，扣0.5分，扣完为止。

孕产妇艾滋病、梅毒和乙肝孕期咨询检测率（2分）

产妇在孕期接受艾滋病、梅毒和乙肝咨询检测的比例=某时期产妇在孕期接受艾滋病、梅毒和乙肝免费咨询检测的产妇数/同期在孕产期接受艾滋病、梅毒和乙肝咨询检测的产妇总数×100%，要求达到98%及以上

1.每机构抽查产房分娩登记本及相关科室艾滋病、梅毒和乙肝登记本进行核查。

2.每旗县区随机抽查，不失访孕妇或产妇，核对真实性，不真实的按要求扣分。

3.现场查看妇产科门诊有无艾梅乙母婴阻断宣传资料。

满分2分：

1.率指标1分

抽查的孕产妇HIV、梅毒和乙肝孕期咨询检测率达到98%以上，每降低1%，扣0.2分，扣完为止。

2.无艾梅乙母婴阻断宣传资料扣0.5分。

其中一份不真实档案扣0.2分，扣完为止。

艾滋病感染孕产妇用药率/梅毒孕产妇用药率、规范用药率//乙肝感染孕产妇用药率

（6分）

艾滋病、梅毒和乙肝感染孕产妇中用药人数、规范人数所占比例=某时期内诊断为艾滋病、梅毒和乙肝感染并接受治疗服务的艾滋病、梅毒感染产妇数/同期艾滋病、梅毒和乙肝感染产妇总数×100%，艾滋病、梅毒用药率、梅毒规范用药率要求达到95%以上，乙肝用药率逐年提高。

核查机构艾滋病、梅毒和乙肝感染孕产妇总数，查看个案上报情况及医院用药原始记录。

满分6分：

艾、梅用药率、规范用药率未达到95%以上，每降低1%，扣0.5分，扣完为止。

乙肝用药率每降低1%，

扣0.5分，扣完为止。

艾滋病、梅毒感染孕产妇所生儿童用药率/乙肝感染孕产妇所生新生儿首剂乙肝疫苗接种率、乙肝免疫球蛋白注射率

（6分）

艾滋病、梅毒和乙肝感染孕产妇所生新生儿用药率、接种率=艾滋病、梅毒和乙肝感染孕产妇所生儿童接受过预防治疗/12小时内接种乙肝疫苗和免疫球蛋白人数/同期艾滋病、梅毒和乙肝感染产妇所生儿童数×100%。艾滋病、梅毒所生儿童用药率要求达到95%以上。

乙肝感染孕产妇所生儿童首剂乙肝疫苗接种率、乙肝免疫球蛋白注射率达到95%以上。

核查机构艾滋病、梅毒和乙肝感染孕产妇所生儿童总数，查看个案上报情况及医院用药、注射乙肝疫苗和免疫球蛋白原始记录。

满分6分：

艾滋病、梅毒感染孕产妇所生儿童用药率/乙肝感染孕产妇所生儿童首剂乙肝疫苗接种率、乙肝免疫球蛋白注射率未达到95%以上，每降低1%，扣0.5分，扣完为止。

艾梅乙项目培训情况（3分）

参与并接受的艾梅乙培训；组织院科两级艾梅乙项目培训。

实地查看培训材料是否齐全、询问工作人员是否知晓艾梅乙项目。

材料完整得满分，其中一项材料不全扣0.5分，扣完为止

旗县区保健机构

（15分）

艾梅乙母婴阻断及随访（5分）

核对追踪艾梅乙项目相关数据月报、个案、用药、随访。

艾滋病和梅毒产妇所生儿童进行早期检测、艾滋病和梅毒产妇所生儿童进行18月龄抗体检测、乙肝部分儿童12月龄内随访及检测情况。

是否核对追踪艾梅乙项目相关数据月报、个案、用药、随访、艾滋病产妇所生儿童进行早期检测、艾滋病和梅毒产妇所生儿童进行18月龄抗体检测、乙肝部分儿童12月龄内随访及检测。

艾梅乙母婴阻断信 息上报制度、信息保密制度是否健全；

保密工作是否到位（专人、专机、专管）

满分5分：

指标均达到要求得满分，其中一项未达到要求扣1分，扣完为止

督导情况及培训情况

（5分）

各旗县区妇幼保健计划生育服务中心对所管辖区助产机构定期督导及对本辖区相关机构及人员进行艾梅乙培训，

1.查看保健机构对辖区助产机构技术指导记录、培训材料和工作总结。

2.查看经费使用情况

满分5分：

材料完整得满分，其中一项材料不全扣1分，扣完为止

艾滋病、梅毒和乙肝专项经费使用及管理情况（5分）

1. 是否收到市级下拨经费

2. 本级是否将经费下拨辖区助产机构。

3. 助产机构开展筛查（免费/自费）

4. 定期督导经费使用：专款专用，保障资金用于检测筛查、综合干预、追踪随访、信息管理、能力建设等相关工作。

5. 各项经费支出保留所有原始单据。

查看原始单据，资金使用情况有佐证，且佐证真实连续。

满分5分：

材料完整得满分，其中一项材料不全扣1分，扣完为止

乡镇防保站

（10分）

艾滋病、梅毒和部分乙肝感染孕产妇及所生儿童定期随访比例和检测比例（10分）

艾滋病、梅毒和部分乙肝感染孕产妇和所生儿童定期随访的比例=抽查的艾滋病、梅毒和乙肝感染孕产妇及所生儿童定期随访人数/同期确诊的应随访人数×100%，要求达到100%。

(乙肝部分儿童是指孕中、晚期血清HBV DNA >2*10 5IU/ml或HBeAg阳性母亲所生儿童)。

核查所有艾滋病、梅毒和乙肝感染孕产妇及所生儿童总数，查看个案卡、随访卡、检测情况、乙肝疫苗接种情况及随访记录。

满分10分：

是否比上年度有改进

是  得10分

否  不得分

收到/下拨经费（写明金额，万元）

本年度孕产妇咨询及检测人次数

孕产妇艾滋病、梅毒、乙肝免费检测费用（元）

工作补助

技术指导

宣传教育

数据信息系统设备及维护

隔离防护设备及用品

孕产妇咨询补助（3元/人）

孕产妇检测补助（3元/人）

保健所

助产机构名称一

助产机构名称二

助产机构名称三

农村妇女宫颈癌检查项目（60分）

1.农村妇女宫颈癌检查个案表、随访登记规范率（40分）

核查年度内已结案的农村妇女宫颈癌检查项目个案登记表及随访记录中，相关内容填写的规范情况。

错漏项要求<5%，完整率>95%

实施机构分别抽查个案登记表、随访记录随机抽查，核对规范情况。

满分40分：

1.个案表规范率20分:

得分=个案填写完整率/100%×20分。

2.真实性20分:

其中一份不真实档案扣4分，扣完为止。

2.农村妇女阴道镜检查及组织病理检查随访率（20分）

核查各旗县区阴道镜检查及组织病理检查转诊的情况。抽查的阴道镜检查及组织病理检查随访率要求达到90%及以上。

实施机构分别抽查：对阳性涂片按20%抽查，阴性涂片按5～10%抽查，抽取涂片全部由专家复核，涂片合格率≥80%。，阴道镜检查：选取10%结果为正常和5%结果为异常的报告，复查合格率≥80%，组织病理学检查：随机抽取20例组织切片，观察切片质量优良率，复查优良率应≥95%。抽取20份活检或手术标本报告及切片，检查符合率，复查符合率应≥90%。对检查中发现的可疑病例进行追访，追访率达到90%以上。核对随访情况。

满分20分：

1.宫颈阴道镜检查随访率10分；

2.组织病理检查随访率10分：

90%及以上得满分，80%-89%得10分，低于80%不得分。

3.任务完成情况记录(不列入扣分项)

应按照自治区下达的任务量完成。

延续宫颈癌任务量：（人）

完成量：（人）

任务完成率：%

HPV任务量：（人）

完成量：（人）

任务完成率：%

农村妇女乳腺癌检查项目（60分）

1.农村妇女乳腺癌检查个案表、随访登记规范率（40分）

核查年度内已结案的农村妇女乳腺癌检查项目个案登记表及随访记录中，相关内容填写的规范情况。随机抽取上月1—5%的各类表册进行检查及复核，错漏项要求<5%，完整率>95%

实施机构分别抽查个案登记表、随访记录各随机抽查，核对规范情况，并核对其真实性，不真实按要求扣分。

1.个案表规范率20分:

得分=个案填写完整率/100%×20分。

2.真实性20分:

其中一份不真实档案扣4分，扣完为止。

2.乳腺钼靶、组织病理检查随访率、阳性率（20分）

核查各旗县区乳腺超声检查转诊做乳腺钼靶及组织病理检查转诊的情况。抽查的乳腺钼靶及组织病理检查随访率要求达到90%及以上。（根据2019年自治区项目实施方案）

实施机构抽取5%-10%的检查妇女现场复核，诊断结果符合率≥80%，乳腺钼靶：随机抽取20例X线成片，观察制片质量优良率，复查优良率应≥95%。抽取20例病例，检查符合率，复查符合率应≥90%：对检查中发现的可疑病例进行追访，追访率达到90%以上。核对随访情况。

1.乳腺钼靶随访率10分:

2.乳腺组织病理随访率10分：

90%及以上得满分，80%-89%得10分，低于80%不得分。

3.任务完成情况记录(不列入扣分项)

应按照自治区下达的任务量完成。

任务量：（人）

完成量：（人）

任务完成率：%

两个系统管理

（10分）

随机抽查表卡册（报表与报表核对、入户、查看孕卡、系管本）

够系管

不够系管

互相核对数据一致10分

妇幼卫生年报指标率

（10分）

孕产妇系统管理率达到95%以上。

3岁以下儿童系统保健管理率达到95%以上

7岁以下儿童健康管理率达到95%以上。

0-6岁儿童眼保健及视力检查覆盖率达到90%以上

以旗县区为单位，早孕建册率达到95%

已达标

未达标

指标率90%--94%  扣1分

指标率80%-89%   扣2分

指标率＜80%    全扣

按照0-6岁儿童眼保健及视力检查国家规范要求完成项目工作，（检查设备、人员等）

年报指标（5分）

查看住院分娩登记本并核对数据

是否详细

数据是否与网报一致

（1）住院分娩登记本内容登记详细2.5分

（2）核实指标数据与报表数据一致2.5分

出生查漏（15分）

多数据源核对数据（出生花名登记本、计免卡、表一线索表等），并核对旗县区项目负责人定期对公安、计生、计免卡等核对情况。

是否有漏报或虚报

漏报或虚报几个，分性别登记

漏报或虚报1扣0.5分

查看妇幼云平台（5分）

查看妇幼云平台活产信息及孕产妇系统管理录入情况

妇幼云平台录入完整

妇幼云平台录入不完整

1.妇幼云平台录入1项不完整扣0.1分

2.妇幼云平台未录入1例扣0.5分（扣完为止）

三网监测

20

出生缺陷监测

医院监测与分娩登记本及新生儿出入院登记本核对。1.开展出生缺陷监测相关业务培训。2.每季度自查数据。3.保存原始记录。4.有年度分析报告。

1.是否定期开展出生缺陷监测相关业务培训并有培训记录及对项目的培训评估（培训记录包括：培训内容、参加人次、问卷调查）。9分2.是否每季度自查数据。5分3.原始数据是否清晰。2分4.有年度分析报告。4分

20

孕产妇死亡监测：呼和浩特市孕产妇死亡，以旗县为单位

≤12/10万

助产机构、妇幼保健计划生育服务中心：

1. 制定孕产妇死亡的工作职责及上报制度。2.建立单纯孕产妇死亡监测。3.发现辖区内孕产妇死亡后24小时内报告县级妇幼机构，县级妇幼机构接到报告后立即组织妇幼人员进行入户调查。

乡镇卫生院、防保站4.对村级妇幼人员提供的育龄妇女死亡信息，做到进村入户。5.孕产妇死亡监测信息资料保存完整（出生花名册、育龄妇女死亡登记表、监测点活产数及孕产妇死亡季报表）。

1.是否制定孕产妇死亡的工作职责及上报制度。2分2.是否建立单纯孕产妇死亡监测。2分3.发现辖区内孕产妇死亡后，是否24小时内报告县级妇幼机构，县级妇幼机构接到报告后，立即组织妇幼人员进行入户调查。5分4.对村级妇幼人员提供的育龄妇女死亡信息，是否进村入户。4分5.近5年孕产妇死亡监测信息资料是否保存完整（出生花名册、育龄妇女死亡登记表、监测点活产数及孕产妇死亡季报表）。3分

6.以旗县为单位孕死率＞12/10万     4分

20

孕产妇死亡评审

1.旗县区及辖区助产机构有孕产妇死亡评审制度。2旗县区每季度进行一次孕产妇死亡评审。3.医疗机构发生孕产妇死亡，要求一星期内完成院内自评。4.有个案调查资料、个案评审意见、评审总结报告及评审结果意见反馈，评审总结报告并提交上级卫生行政部门。

1.是否有孕产妇死亡评审制度。3分2.是否每半年进行一次孕产妇死亡评审。5分3.医疗机构是否提供原始病历。3分4.是否有个案调查资料、个案评审意见、评审总结报告及评审结果意见反馈，评审总结报告是否提交上级卫生行政部门。9分

20

5岁以下儿童死亡监测

助产机构;将高危儿及儿童死亡个案每月交于辖区项目负责人。对本机构发生的新生儿死亡10天内进行自评审并填写“医疗机构新生儿死亡评审信息表”并交于辖区项目负责人。

旗县区

1.按照本旗县区实际情况制定5岁以下儿童死亡监测制度及职责。

2.开展新生儿死亡监测相关业务培训；3.每季度自查数据；4.对多源数据进行核对（公安、计生、交警、民政）；5.保存原始记录；6.村级儿童死亡后及时上报乡卫生院，乡妇幼专干接到报告后7天内调查核实；7.年终有总结、有年度分析报告。8.近5年5岁以下儿童死亡监测信息资料保存完整（出生花名册、死亡报告卡、死亡监测季报表）。

9.旗县区按照辖区实际情况（新生儿死亡例数）至少每半年进行一次新生儿死亡评审工作（全部评审），评审会后两周内将所有资料报呼和浩特市妇幼保健院群保科。（资料包括孕期保健、孕期检查、产科病历、新生儿病历、医疗机构新生儿信息表、影响因素十二表格、死亡卡、评审总结报告）

1.是否制定5岁以下儿童死亡监测制度及职责。

2.是否定期开展死亡监测相关业务培训并有培训记录及对项目的培训评估（培训记录包括：培训内容、参加人次、问卷调查）；5分3.是否每季度自查数据；2分4.原始数据是否清晰；2分5.是否及时补报查漏数据；2分6.村级儿童死亡后是否及时上报乡卫生院，乡妇幼专干接到报告后是否7天内调查核实；3分7.是否有年终总结、有年度分析报告。3分8.近5年5岁以下儿童死亡监测信息资料保存完整（出生花名册、死亡报告卡、死亡监测季报表）。3分

机构名称：

督导时间：

总分值：

项目

分值

内容

结果

评分标准

扣分原因

妇幼保健计划生育服务中心

制度、规范

30分

高危儿、体弱儿管理制度

有（是）

无（否）

结合本地区实际情况制定制度、规范

儿童保健管理（3岁以下儿童系统管理）规范

有（是）

无（否）

制定乡镇、社区服务中心（防保站）儿童保健工作督导制度

有（是）

无（否）

儿童保健人员

10

儿童保健医生

有（是）

无（否）

儿童保健工作开展情况

30

开展儿童健康体检与评价，开展托幼机构儿童入院及在园体检

有（是）

无（否）

按照各年龄段儿童特点进行健康体检（4.2.2.1）并将体检数据录入妇幼云平台

1.掌握高危儿、体弱儿、口腔、眼（视力）筛查诊疗技术及转诊（转介）情况2.在妇幼云平台录入高危儿、体弱儿个案并进行管理

有（是）

无（否）

1.查看高危儿、体弱儿登记，并与妇幼云平台核对管理数据符合情况2.对不能诊疗的患儿进行转诊（转介），做好记录并进行随访。

0-6岁儿童眼保健和视力检查服务1.眼保健操及视力检查服务人员（培训后执证上岗）2.眼保健及视力检查设备3.转诊（转介）情况

有（是）

无（否）

按照《0—6 岁儿童眼保健和视力检查服务规范(试行)》要求进行服务管理

培训、督导

10

1.儿童保健工作人员参加上级培训并对乡镇卫生院、社区服务中心（防保站）儿童保健服务人员进行培训2.定期对乡镇卫生院、社区服务中心（防保站）儿童保健服务工作进行质控

有（是）

无（否）

查看培训、督导工作资料

指标完成情况

20

1.3岁以下儿童系统保健管理率达到95%以上2.7岁以下儿童健康管理率达到95%以上。3.0-6岁儿童眼保健及视力检查覆盖率达到90%以上

达标

未达标

指标率90%--94%  扣1分指标率80%-89%   扣2分指标率＜80%    全扣

乡镇卫生院，社区服务中心（防保站）

儿童保健人员

10

儿童保健服务工作人员

有（是）

无（否）

儿童保健工作开展情况

30

1.开展儿童健康体检与评价2.3岁以下儿童系统管理及体检质量情况（体检表与妇幼云平台核对）

有（是）

无（否）

1.按照各年龄段儿童特点进行健康体检（4.2.2.1）2.查看体检表，填写完整性、真实性。并将体检数据录入妇幼云平台。

1.掌握高危儿、体弱儿、口腔、眼（视力）的筛查技术及转诊（转介）情况2.将高危儿、体弱儿个案录入妇幼云平台并进行管理

有（是）

无（否）

1.查看高危儿、体弱儿登记，并与妇幼云平台核对管理数据符合情况2.对不能诊疗的患儿进行转诊（转介），做好记录并进行随访。

0-6岁儿童眼保健和视力检查服务1.眼保健操及视力检查服务人员（培训后执证上岗）2.眼保健及视力检查设备3.转诊（转介）情况

有（是）

无（否）

按照《0—6 岁儿童眼保健和视力检查服务规范(试行)》要求进行服务管理

培训

10

儿童保健工作人员参加培训

有（是）

无（否）

查看培训资料

危重孕产妇

医院监测

10

出入院登记本检查

危重网报数与分娩登记本核对：1.分娩登记本相关信息记录是否详细

1.分娩登记本相关信息记录详细情况      10分

20

活产数与上报数对比

1.住院孕产妇漏报率≤5%

2.妊娠合并症/并发症孕产妇漏报率≤5%

1.住院孕产妇漏报率>5%                 10分

2.妊娠合并症/并发症孕产妇漏报率>5%    10分

20

危重网报数中危重数漏报率≤5%

1.危重孕产妇漏报率≤5%

2.孕产妇死亡漏报率≤1%

1.危重孕产妇漏报率>5%                10分

2.孕产妇死亡漏报率>1%                10分

免费孕前优生健康检查

10

加强项目认识，提高目标人群覆盖率。

严把人群目标人群质量关，杜绝怀孕后参检，提高已检人群的早孕率，确保项目的有效性。

1、目标人群的选择是否规范 5分2、是否有孕后参检         5分

30

完善已检人群电子档案

做好个案信息及时准确上报，做好已检人群随访工作，降低逾期未访率

1、个案信息是否及时准确上报10分2、已检人群随访工作是否规范10分3、是否降低逾期未访率      10分

10

提高室间质评优良率

项目机构要严格规范操作程序，完善检查前、中、后的临床检验全过程质量管理体系，认真开展日常室内质控工作，提高项目整体质量，要有专人负责。

1、是否按规范操作          2分2、质量管理体系是否完善    2分3、是否开展日常质控工作    2分4、是否有相关记录          2分5、是否有专人负责          2分

新版《母子健康手册》运行情况

（50分）

孕妇孕早期在乡镇卫生院或社区卫生服务中心（站）建册。

是 (10分)  否

《母子健康手册》填写完整、规范。如不规范，详细记录问题。

是 (5分)   否

共发放母子健康手册份

(5分)

是否能够将产检信息及时、准确录入到妇幼信息平台中

是 (10分)   否

手册发放机构在手册发放时是否认真填写统一的《母子健康手册发放情况记录表》，记录数据与上报数据是否相符。

是 (10分)  否

能否严格开展手册打印工作，杜绝手册手写填入和书写机打混合填入。

是 (5分)  否

是否配备母子健康手册专用打印机

是 (5分)  否

新版《母子健康手册》运行存在问题及建议：

新生儿疾病筛查项目、新生儿听力筛查项目和产前筛查项目（90分）

新生儿遗传代谢病筛查率（20分）

新生儿遗传代谢病筛查人数/活产数×100%

1.每个助产机构抽查一年的资料进行遗传代谢病筛查率核查。现场抽取助产机构遗传代谢病筛查登记表和出生分娩登记本进行核查。

2.随机抽查不失访新生儿遗传代谢病筛查个案，核对真实性，不真实的按要求扣分。

满分20分：

1.率指标10分:

得分=遗传代谢病筛查率/98%×10分；

遗传代谢病筛查率≥98%，按98%计算。

2.真实性10分:

其中一份不真实档案扣3分，扣完为止。

新筛筛查人数和新筛阳性人数（10分）

新筛数据核查和筛查阳性人数

1.每个助产机构抽查一年的资料进行遗传代谢病筛查数核查。现场抽取助产机构遗传代谢病筛查登记表和出生分娩登记本进行核查。核实每个月新筛阳性人数。

2.对筛查出的阳性人员是否进行追踪管理。

3.筛查人员是否有资质。

满分10分：

其中数据不符、漏报、虚报；对阳性人员未追踪；扣1分，直到扣完为止。

听力筛查率（20分）

新生儿听力筛查人数/活产数×100%

1.抽查全年的资料进行听力筛查率核查。现场抽取听力筛查机构新生儿听力筛查登记表和出生分娩登记本进行核查。

2.随机抽查，不失访新生儿听力筛查个案，核对真实性，不真实的按要求扣分。

1.率指标10分:

得分=听力筛查率/98%×10分；

听力筛查率≥98%，按98%计算。

2.真实性10分:

其中一份不真实档案扣3分，扣完为止。

听筛筛查人数和听筛复筛阳性人数（10分）

听筛数据核查和复筛筛查阳性人数

1.每个助产机构抽查全年的资料进行听筛筛查数核查。现场抽取助产机构听筛筛查登记表和出生分娩登记本进行核查。核实每个月听筛复筛阳性人数。

2.对筛查出的阳性人员是否进行追踪管理。

3.筛查人员是否有资质。

其中数据不符、漏报、虚报；对阳性人员未追踪；扣1分，直到扣完为止。

产前筛查率（20分）

筛查人数/产妇数×100%

1.抽查全年的资料进行产前筛查率核查。现场抽取产前筛查登记表和出生分娩登记本进行核查。

2.随机抽查，不失访产前筛查个案，核对真实性，不真实的按要求扣分。

1.率指标10分:

2.真实性10分:

3.其中数据不符、漏报、虚报；对阳性人员未追踪；扣1分，直到扣完为止。

产前筛查人数和产前筛查复筛阳性人数（10分）

产筛数据核查和复筛筛查阳性人数

1.每个助产机构抽查半年的资料进行产前筛查数核查。现场抽取助产机构产前筛查登记表核查。核实每个月产筛复筛阳性人数。

2.对筛查出的阳性人员是否进行追踪管理。

3.筛查人员是否有资质。

满分10分：

其中一个数据对不上扣1分，直到扣完为止。

任务完成情况记录(不列入扣分项)

1. 新生儿遗传代谢病筛查和听筛筛查应按照自治区下达的任务量100%完成。

2. 产前筛查按照90%完成。

1.是；

2.否，如没有完成，请记录未完成的详细原因。

健康教育与健康促进工作

组织管理（10分）

1.主管领导在健康教育工作中起领导作用。

2.有专人负责健康教育工作，知晓工作职责，及时传达健康教育文件精神。

1.相关资料证明主管在健康教育工作中起领导作用： 5分。

2.专人负责健康教育工作，知晓工作职责，及时传达文件精神：5分，缺失一项扣2分。

查看相关文件及询问工作人员

制度建设（10分）

1.建立健全健康教育相关制度。

1.制定健康教育管理制度。3分

2.有年度工作计划、年度工作总结、季度总结。4分

3.有数据、资料表明年度工作得到落实。3分

相关资料不全一项扣1分。

查看相关制度、文件及资料。

实施工作（10分）

1.针对辖区健康教育的资料开发、制作和分发健康教育材料。

有资料证明宣传画、影视光盘、宣传折页等资料的分发，健教材料具有普及性、科学性针对性强、易读易懂、便于群众接受。3分，不到位一次扣0.5分。

查看相关资料。

2.采用多种方式，做好相关项目的宣传工作，提高居民对项目的知晓率。结合相关宣传日活动，组织开展周边地区的医疗服务、义诊、健康巡讲等多种形式健康教育工作。

1.有在项目实施机构或基层服务机构内显著位置公示项目免费政策、服务内容的实物或记录：3分

2.开展项目宣传活动，有佐证材料（有完整活动记录：如、活动方案、日程安排、简报、照片等）：2分

3.健康教育活动参与率有所提高，健康行为形成率有所提高，健康教育知识知晓率有所提高。2分

项目实施机构或基层服务机构开展项目宣传的有关文件、资料和活动记录。

高危孕产妇管理工作（共40分）

卫生行政部门

妇幼保健计划生育服务中心（10分）

1.成立母婴安全领导小组，建立危重孕产妇和新生儿急救专家组，并明确职责和任务分工。

2.对辖区高危孕产妇底数清，情况明。

3.定期督导检查，对存在母婴安全隐患是否定金盯紧落实。

4.掌握辖区内孕产妇妊娠风险整体状况

5.定期分析并提出干预措施和建议

6.定期进行技术指导和质量控制

7.收集、整理、统计、分析、上报及反馈相关信息

8.组织开展业务培训

9.将高危孕产妇纳入辖区妇幼卫生管理职责。

缺1项扣0.5分，扣完为止

助产机构（24分）

1.开展与职责和能力相适应的孕产妇妊娠风险评估与管理工作

2.按要求及时向辖区妇幼健康服务机构报送相关信息

3.对首次建册的孕妇进行妊娠风险筛查

4.对建册孕妇进行随访管理

5.对产后42天内的产妇进行风险评估与管理

6.首诊医疗机构是否对首次就诊建档的孕产妇进行妊娠风险评估

7.评估结果是否记录在《母子健康手册》及相应信息系统中

8.是否对孕产妇妊娠风险进行动态评估

9.根据病情变化及时调整妊娠风险分级和管理措施

10.二级及以上医疗机构是否能根据高危专案管理职责，合理调配资源，保障高危孕产妇就诊需求是否将妊娠风险分级为“橙色”、“红色”和“紫色”的孕产妇作为重点人群纳入高危孕产妇专案管理

11.是否能做到专人专案、全程管理、动态监管、集中救治

12.是否能确保做到“发现一例、登记一例、报告一例、管理一例、救治一例”对妊娠风险分级为“橙色”和“红色”的孕产妇，是否及时向辖区妇幼保健机构报送相关信息对于患有可能危及生命的疾病不宜继续妊娠的孕妇，是否由副主任以上任职资格的医师进行评估和确诊，并告知本人继续妊娠风险，提出科学严谨的医学建议。

12.将孕妇的产检信息，完整的录入云平台。

12.开展孕产妇新生儿院内多学科综合演练

缺1项扣0.5分，扣完为止

基层医疗卫生机构（6分）

1.是否掌握辖区内孕产妇妊娠风险个案状况

2.是否对辖区高危孕产妇进行随访管理

3.管理情况是否记录在系统中

4..针对重点孕产妇是否及时追访、上报，协助转介，相关材料要齐全。.

缺1项扣0.5分，扣完为止

1

管理文件及制度

6分

1.及时传达国办《意见》，转发自治区、市级相关文件及落实情况（1分）

2.结合实际制定本地区管理办法或相关规定，管理要求清楚(1分)

3.按属地管理，与委托管理机构签订委托书（1分）

4.业务管理人员对管理要求基本了解（3分）

1.《意见》未传达执行-1分，

2.相关制度健全（1分）

3.属地管理，有委托书（1分）

4.对换发、补发、机构外签发每项不清楚或对签发情况不清楚，将领证人引导至上级管理部门，发生一次）（扣1分）

制度：签发、印章、发放登记、证保管、出入库、换发、补发、档案管理、保密、废证、信息统计、系统、终身、真伪等相关制度；职责办理、管理、空白证、印章

2

管理要求

8分

1.落实管理机构、签发机构及其工作人员备案要求（3分）

2.每年组织培训（2分）

3.按要求签署终身责任承诺书（3分）

1.备案表完整、齐全；缺1项-0.5

2.每年培训至少1次；（2分）

3.未按要求（3分）

3

证件管理

辖区有无证件的倒卖、转让、损毁、丢失等重大事件

依据当地卫生行政部门出具的相关材料

有，全部分值为0

4

空白证件的存储管理

5分

1.专人管理(1分)

2.存储做到两锁（门、柜），三铁（铁门、铁栏窗、保险柜）（2分）

3.存在《出生医学证明》安全隐患

（2分）

1.有专人管理

2.缺1项扣2分

3.存在安全隐患-2分，

5

空白证件发放管理

4分

1.证章分开，专人管理（1分）

2.出入库登记准确无误（1分）

3.按顺序发放，不跳号（1分）

4.按月或季度发放并审核领证人身份材料（1分）

每项存在问题-1分

6

印章管理

7分

1.印章更换及刻制按程序办理（2分）

2.印模式样留存抄送同级公安户政部门备案，上交市级管理部门3份。（2分）

3.按要求7天内报送上级备案.（3分）

1.存在问题2份

2.印模式样上报2分。

3.超过7天上报-1分，未报-3分

7

档案管理

18分

各年份档案摆放整齐，归档思路清晰，资料完整。按日期或证件编号归档.（3分）

2.档案入盒，目录清楚（3分）

3.有安全的存储条件，永久保存，严防遗失、毁损（通风、防火、防潮、防盗）（4分）

4出生证号段发放档案完整（8分）

1、查看2021-2022年工作情况，发现问题酌情扣分，扣完为止；

2、查看2021-2022年工作情况，发现问题酌情扣分，扣完为止；

3、安全存储条件2分，永久保存2分，记录不完整2分

编号

内容

分值

工作要求

打分标准

扣分原因

得分

8

辖区助产机构停止助产的管理

12分

1.印章收回并保存于辖区的管理部门（3分）

2.空白证件收回（3分）

3.签发的出生证存根及相关材料收回（6分）

1.收回要有交接记录1分，保存2分

2.收回3分

3.收回完整，明细清楚（6分）材料：分娩登记、各类登记、电子数据

9

补发及机构外分娩签发管理                            

12分

1.补发流程及办证材料告知上墙（旗县区级）；（1分）

2.机构外分娩由拟落户辖区卫生健康行政部门受委托机构审核、签发，告知流程及所需材料（3分）

3.补发档案齐全（4分）

4.开通电子签章工作并进行实时签章（4分）

1.无上墙或不全-1分

2.查看规定-3分

3.补发档案不合格-4分

4.未开通电子签章工作-4分

开通未进行实时签章-3分

10

废证的管理

8分

1.2022年废证率低于1%（3分）

2.废证交接有记录（2分）

3.无遗失（3分）

1.废证超过1%-3分

2.记录不全-2分

3.有遗失扣除本项总分8分

11

信息管理

14分

1.掌握辖区出生数、当年出生当年签发数（3分）

2.及时与助产机构核对分娩信息，及时上报无误（4）

3.及时规范上报年度管理使用情况表（4分）

4.2022年当年出生当年领证率达到95%（3分）

1-4项不能实现扣除单项总分

每月8日前上报上月数据，且无漏报

每年1月5日前上报上一年度统计报表

12

职能管理

6分

1.每季度督导，每年至少4次，资料齐全（检查记录、反馈意见、存在问题、整改措施等）（4分）

2.季度督导反馈按时上交（2分）

1.缺一项扣1分

2.按照规定日期上交，迟报扣2分

13

真伪鉴定

鉴定资料留存完整；流程规范；发现伪假证件逐级报送

缺一项1扣分

14

现场考核各类案例

现场问答，随机提问有关《出生医学证明》办理案例，考核知识掌握情况以及随机应答能力。

回答不标准扣1分

回答错误扣3分

1、

管理文件及制度

5分

出生证相关管理文件归档，结合实际制定本机构管理制度、签发流程（1分）

2.建立未成年人强制报告制度（2分）

3.管理和签发人员签署终身责任承诺书（2分）

4、杜绝虚假信息，认真核对孕妇及准爸爸信息

1.缺制度、签发流程缺1项扣1分，扣完为止。

2.无制度-2分

3.缺一人-1分

4.发现1例总分值为0

2

宣传告知

6分

1.张贴宣传画或发放宣传图册，在产科及出生证办理处明显公示办理流程、所需材料，丢失补办及机构外分娩办证联系电话及机构名称（1分）

2.门诊、病房及办证处告知办理所需材料及出生证重要性及注意事项（1分）

3.服务态度端正，热情周到，无推诿现象提供产妇有效身份证及证明（4分）

每条要求缺乏或不全扣本项分值

随机访谈5名产妇，答对3个问题以上为合格。3人以上不合格扣2分，2人以下扣1分

对签发情况不清楚，将领证人引导至管理部门的发生一次扣1分

3

证件管理

本机构有无证件的倒卖、转让、损毁、丢失等重大事件

查询相关记录及材料

有此情况总分值为0

3

空白证管理

12分

专人管理（6分）

配备两锁，三铁，无《出生医学证明》安全隐患（6分）

空白证件中间无断号、缺号

4.证、章管理人员需更换要提前上报申请、考核、备案

1.不符合-2分

2.缺1项-1分，存在安全隐患扣除单项总分。

3.出现断号、缺号扣12分

4.未按要求办理上岗，停止签发，并扣除本项总分值12分

4

印章管理

11分

1.证章分开专人管理（4分）未在空白证盖章（3分）

2.印章更换按文件要求办理（2分）

3.印模式样留存抄送同级公安户政部门备案，7天内上交市级管理部门备案3份。（2分）

查看印章规范及上交备案，不符合每条分值全扣

5

首次签发管理

9分

不得违规签发出生证

除国家要求的申领材料外不设签发的前置条件（1分）

完整填写签发登记表，无母有委托书（2分）

出生证告知书存放在病历中，且有签名（3分）

5.电子签章实时签章（3分）

查看2021-2022年资料

1、违规签发，跳号总分全扣

2-4项不符合要求-6分

2.电子签章现场查询剩余签章数量并询问相关原因，剩余超过上月分娩数扣分-3分

6

换发管理

10分

1.不得违规换发

2.换发登记表及换发申请表填写完整（5分）

3.换发后的原证和废证概念清楚（5分）

1.违规换发-10分

2.查看2021-2022年资料有未按要求填写-5分

3.概念不清的-5分

7

废证管理

20分

1.2022年度废证率不超过1%（6分）

2.废证登记完整，交接有记录（6分）

3.在废证三联上分别标识作废（4分）

4.本年度12月底前上交至管理部门（4分）

5.无遗失（20分）

1.废证率超过1%-6分

2.登记不完整-3分；无交接记录-6分

3.未标识-4分

4.未上交-4分

5.有遗失-20分

8

档案管理

17分

1.各年份档案摆放整齐完整，归档思路清晰。按首发、换发分类，按日期或证件编号归档.（3分）

2.档案入盒，目录清楚（3分）

3.有安全的存储条件，永久保存，严防遗失、毁损（通风、防火、防潮、防盗）（6分）

4.出生证签发记录档案及分娩记录完整（5分）

1、查看2021-2022年工作情况，发现问题酌情扣分，扣完为止；

2、查看2021-2022年工作情况，发现问题酌情扣分，扣完为止；

3、安全存储条件，永久保存2分

4.记录不完整-5分

9

信息管理

10分

1.产妇分娩信息按照规定时限及时录入，无漏报（4分）

2.掌握本机构出生人口数和当年出生当年签发数等数据（1分）

3.及时规范上报年报（1分）

4.2022年出生当年领证率达到95%（4分）

1.及时率达90%以上；漏报为0

2.掌握数据

3.每年1月2日前上报上一年度统计报表

4.小于90%-4分，90-94%每降1个百分点-1分

10

现场考核各类案例

现场问答，随机提问有关《出生医学证明》办理案例，考核知识掌握情况以及随机应答能力。

回答不标准-1分

回答错误-3分

11

真伪鉴定

按流程进行《出生证明》的真伪鉴定

要有完整的真伪鉴定文件与记录，缺一项-1分